approach:靠近；接近；臨近
資料來源:?醫師的文章
自我介紹 : (患者/家屬,醫師)
綜觀評估/客觀生理跡象--> 是否emergency需立刻處理?
--> 問; 為什麼來住院?( 為什麼來急診/門診? ) 發生了什麼事?
(Chief complaint包括症狀,位置,時間)
過去病史: (問病人/家人/主要照護者,必要的話可以打電話找人問清楚)
以前吃海鮮/打針/吃藥會不會過敏/起紅疹/發癢? (治療什麼病/什麼藥?)
以前有沒有抽煙喝酒的習慣? 戒煙/戒酒多久了?
有沒有糖尿病or高血壓? 吃藥or打針控制? 治療多久了? 在哪裡治療?
以前有中風過嗎? 多久之前? 有什麼症狀? 現在有什麼後遺症呢?
有沒有心臟病? 做過心導管? 裝過電池? 開過刀?
有沒有肺病? 氣喘? 知道多久了? 治療多久了?
有沒有胃潰瘍/十二指腸潰瘍? 出血/吐血? 胃鏡? 最近有沒有解黑(血)色大便?
有沒有肝病? C肝/B肝? 膽結石/開過刀?
有沒有腎病? 腎結石? 洗腎?(洗腎簍管的位置? 在哪個機構洗腎? 洗多久了?)
有沒有其他原因住過院? 開過刀/什麼原因/多久之前?
(接下來是Physical Exam.)
會不會寫自己的名字? 以前有唸過書嗎/民教班?小學?中學?專科?
會不會講自己的名字? (叫什麼名字?)
這裡是什麼地方? 現在是白天/晚上? 旁邊陪伴的家人叫什麼名字? (對/錯)
平常生活吃喝穿衣走路洗澡能否自理? 能自行出門/買東西嗎?
兩隻手可以移動一下/抬起來嗎?
兩隻腳可以移動一下/抬起來嗎?
Eye:是否黃疸? 蒼白(pale)? 瞳孔反射? E V M :
Oral: 假牙? 異物? (燈照一下)
Neck: Stridor? 僵硬? 頸動脈雜音? 可觸摸到的腫瘤/甲狀腺? JVE?
Chest:
心音/murmur/regular? 平常會失眠/睡覺躺下去會喘嗎? (心衰竭)
呼吸音/對稱/減弱/crackle/wheezing? (前/側/後 & 左/右)
衣服拉起來看一下: 疱疹? 淤青? 外傷? 疥瘡(scabies)? 過敏/紅疹?
腹部:
腸蠕動音? Hyper- Normal- Hypo- active
壓痛/位置? RUQ? 尖銳/鈍痛? CV angle敲扣痛? (左/右) OP scar/位置?
四肢:
Muscle power (左/右,0~5) ,DTR(0~+++), Barbinski reflex(表示箭頭朝下/上?)
,skin lesion or wound/壓瘡? Edema(水腫)? 痔瘡/DRE?
住哪裡(養護機構/多久/為何? 幾樓/電梯? 主要照護者/困難? Family tree?
.
(接著看病歷資料的部分)
患者何時到門診/急診? (最近三個月是否頻繁急診就診/反覆住院? 什麼原因?)
為何/做過哪些檢查? 報告?(EKG,抽血,CXR,KUB,CT scan,Abd.Echo,細菌培養),
à 認為是什麼樣的原因/造成? 惡化因子?
因此何時/用過哪些藥? 突發事件/用藥之後的治療效果?
為何需要收治住院? (如果可以門診處理的問題就不需要住院)
.
診斷:
1.(跟這一次主訴有關的急性問題/可能的原因/臨床評估/治療計畫)
2.(其他相關/意外發現的問題/可能的原因/臨床評估/治療計畫)
3.原本的疾病/問題,臨床評估/治療計畫
.
[Progress Note]--查房重點: (Lab.表單抄寫,POMR,住院診療計畫/簽名)
先翻到# 病歷最後一頁(emergency note? summary note?)
TPR chart(發燒? 喘? BP? HR? FBS? 重要檢查?
ABx? I/O--urine/stool/intake? )
.
S/O (臨床主觀/客觀表徵+症狀)
目前問題:
Problem #1 臨床評估/目前治療情形: à目前用藥 & 治療計畫:
Problem #2 臨床評估/目前治療情形: à目前用藥 & 治療計畫:
Problem #3 臨床評估/目前治療情形: à目前用藥 & 治療計畫:
使否有新的 Problem?
(Weekly summary note or Special/Procedure note, 臨床討論Note)
.
目前檢查進度/報告(抽血,CXR,KUB,CT,Abd.Echo,細菌培養?)
未來計畫/醫囑開立 + 用藥調整 (下午三點半會自動到期停用)
.
+++進階版: ICU or critical care Pt:
看ICU病人請先看三大項:
第一項: Circulation/Perfusion:
四肢循環, EKG, BP/HR
第二項: Ventilation:
SatO2, FiO2, Ventilator mode/sedation? Weaning plan/Tracheostomy ?
第三項: Nutrition/Digestion:
Intake/Output ,TPN
資料來源:?醫師的文章
自我介紹 : (患者/家屬,醫師)
綜觀評估/客觀生理跡象--> 是否emergency需立刻處理?
--> 問; 為什麼來住院?( 為什麼來急診/門診? ) 發生了什麼事?
(Chief complaint包括症狀,位置,時間)
過去病史: (問病人/家人/主要照護者,必要的話可以打電話找人問清楚)
以前吃海鮮/打針/吃藥會不會過敏/起紅疹/發癢? (治療什麼病/什麼藥?)
以前有沒有抽煙喝酒的習慣? 戒煙/戒酒多久了?
有沒有糖尿病or高血壓? 吃藥or打針控制? 治療多久了? 在哪裡治療?
以前有中風過嗎? 多久之前? 有什麼症狀? 現在有什麼後遺症呢?
有沒有心臟病? 做過心導管? 裝過電池? 開過刀?
有沒有肺病? 氣喘? 知道多久了? 治療多久了?
有沒有胃潰瘍/十二指腸潰瘍? 出血/吐血? 胃鏡? 最近有沒有解黑(血)色大便?
有沒有肝病? C肝/B肝? 膽結石/開過刀?
有沒有腎病? 腎結石? 洗腎?(洗腎簍管的位置? 在哪個機構洗腎? 洗多久了?)
有沒有其他原因住過院? 開過刀/什麼原因/多久之前?
(接下來是Physical Exam.)
會不會寫自己的名字? 以前有唸過書嗎/民教班?小學?中學?專科?
會不會講自己的名字? (叫什麼名字?)
這裡是什麼地方? 現在是白天/晚上? 旁邊陪伴的家人叫什麼名字? (對/錯)
平常生活吃喝穿衣走路洗澡能否自理? 能自行出門/買東西嗎?
兩隻手可以移動一下/抬起來嗎?
兩隻腳可以移動一下/抬起來嗎?
Eye:是否黃疸? 蒼白(pale)? 瞳孔反射? E V M :
Oral: 假牙? 異物? (燈照一下)
Neck: Stridor? 僵硬? 頸動脈雜音? 可觸摸到的腫瘤/甲狀腺? JVE?
Chest:
心音/murmur/regular? 平常會失眠/睡覺躺下去會喘嗎? (心衰竭)
呼吸音/對稱/減弱/crackle/wheezing? (前/側/後 & 左/右)
衣服拉起來看一下: 疱疹? 淤青? 外傷? 疥瘡(scabies)? 過敏/紅疹?
腹部:
腸蠕動音? Hyper- Normal- Hypo- active
壓痛/位置? RUQ? 尖銳/鈍痛? CV angle敲扣痛? (左/右) OP scar/位置?
四肢:
Muscle power (左/右,0~5) ,DTR(0~+++), Barbinski reflex(表示箭頭朝下/上?)
,skin lesion or wound/壓瘡? Edema(水腫)? 痔瘡/DRE?
住哪裡(養護機構/多久/為何? 幾樓/電梯? 主要照護者/困難? Family tree?
.
(接著看病歷資料的部分)
患者何時到門診/急診? (最近三個月是否頻繁急診就診/反覆住院? 什麼原因?)
為何/做過哪些檢查? 報告?(EKG,抽血,CXR,KUB,CT scan,Abd.Echo,細菌培養),
à 認為是什麼樣的原因/造成? 惡化因子?
因此何時/用過哪些藥? 突發事件/用藥之後的治療效果?
為何需要收治住院? (如果可以門診處理的問題就不需要住院)
.
診斷:
1.(跟這一次主訴有關的急性問題/可能的原因/臨床評估/治療計畫)
2.(其他相關/意外發現的問題/可能的原因/臨床評估/治療計畫)
3.原本的疾病/問題,臨床評估/治療計畫
.
[Progress Note]--查房重點: (Lab.表單抄寫,POMR,住院診療計畫/簽名)
先翻到# 病歷最後一頁(emergency note? summary note?)
TPR chart(發燒? 喘? BP? HR? FBS? 重要檢查?
ABx? I/O--urine/stool/intake? )
.
S/O (臨床主觀/客觀表徵+症狀)
目前問題:
Problem #1 臨床評估/目前治療情形: à目前用藥 & 治療計畫:
Problem #2 臨床評估/目前治療情形: à目前用藥 & 治療計畫:
Problem #3 臨床評估/目前治療情形: à目前用藥 & 治療計畫:
使否有新的 Problem?
(Weekly summary note or Special/Procedure note, 臨床討論Note)
.
目前檢查進度/報告(抽血,CXR,KUB,CT,Abd.Echo,細菌培養?)
未來計畫/醫囑開立 + 用藥調整 (下午三點半會自動到期停用)
.
+++進階版: ICU or critical care Pt:
看ICU病人請先看三大項:
第一項: Circulation/Perfusion:
四肢循環, EKG, BP/HR
第二項: Ventilation:
SatO2, FiO2, Ventilator mode/sedation? Weaning plan/Tracheostomy ?
第三項: Nutrition/Digestion:
Intake/Output ,TPN
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