以下資料來源:林裕鈞醫師
圖解急性心衰竭治療
本篇供內科住院醫師和專科護理師們參考。身為大內科的一份子，應該遇過急性心衰竭喘不停，脫離呼吸器遙遙無期？脫水脫到虛脫腎衰竭，利尿灌水進退兩難？簡單整理一張圖希望能幫助大家順利解套。心衰竭患者的心臟像一台老爺車，平常還開得動，行駛得差強人意(compensation)，可是一遇到突發狀況就拋錨了(decompensation)，第一線照顧者的目標就是要讓老爺車可以再次動起來。
總訣：評估冷熱乾濕、矯正誘發因素、負荷滲透輸出。
一、冷熱乾濕
水分的平衡是動態的，而即使全身水腫，也可能血管內容積(effective volume)不足，或是心臟不夠力，周邊組織灌流不足。「冷」表示灌流不足，「熱」則相反；乾濕表示體液狀態，可以觀察的部份：
1. 低心輸出徵象(low cardiac output sign)：四肢冰冷、腸胃不適、肝腎衰竭、低血壓、意識不清。
馬達沒力快沒命，自動優先保護重要器官！如同遠古的老祖宗被野獸追趕，沒空吃東西上廁所，真的進展到肝腎衰竭、意識不清，那病人大概是插管接呼吸器狀態。心輸出不足，想辦法強心，或是減少它的負荷。
2. 水分鬱積徵象(congestion sign)：夜間喘、端坐呼吸、肺水腫、下肢水腫、頸靜脈鼓脹。
夜間喘(Paroxysmal nocturnal dyspnea)通常是躺下後1~2小時左右身體水分回流，肺毛細管楔壓(PCWP)上升所造成，會喘會咳嗽，常被誤以為是長期感冒。初期肺部水分鬱積(pulmonary congestion)常以下肺細微哮鳴(fine wheeze)或捻髮音(basilar rales)表現，被稱為心音性氣喘。水分鬱積，想辦法脫水。
體液狀態的評估有點自由心證，之後另開一篇討論。每位主治醫師對體液狀態的認定和喜好不盡相同，一位說脫水，一位說要補水，第一線照顧者常常暈頭轉向......別妄自菲薄，接觸病人時間最長的你/妳，有主治醫師無法做到的觀察和用藥經驗！很多事情嘗試了才知道，脫水脫過頭再補回去就好了，當然不鼓勵劇烈的體液變化，還是要全面地評估後再行動。
二、誘發因素
記憶口訣： My HEART FAILS （我心衰竭）
My: myocardial infarction (心肌梗塞)
H: Hypertension (高血壓危象)
E: Electrolyte imbalance (電解質失衡)
A: Arrhythmia (心律不整)
R: Renal disease (腎衰竭)
T: Thyrotoxicosis (甲狀腺風暴)
F: Fluid overload (飲水過多)
A: Anemia (貧血)
I: Infection (感染)
L: Loss of medication, labor (自行停藥、懷孕生產)
S: Stress, shunt (壓力、動靜脈廔管術後、任何影響)
初步穩定生命徵象後，務必找出本次造成「拋錨」的誘發因素並矯正、衛教。
****小編認為:要再加上泌尿系統評估。尿量的大小、是否阻塞...。***
三、治療考量(負荷滲透輸出)
1. 前負荷：
利尿劑回來之前，可以先用低劑量morphine緩解呼吸喘，也有些微venous dilatation效果；NTG沒空算劑量就3 gtt/min起跳，沒改善一次往上調3 gtt/min；真的喘到呼吸衰竭，血氧掉到90%以下，趕快插管接呼吸器，用藥物硬撐太久小心變成要CPCR！腎衰竭病人對利尿劑反應差安排洗腎脫水。
小編經驗****若仍排得出尿液，不插管，轉普通病房仍需持續使用利尿劑、抗生素*****若轉普通病房再洗腎會引起低血壓呼吸喘...等，器官會受不了，若真要洗腎，只能慢慢洗，最好是24小時。
2. 滲透壓：
一味地脫水，有時仍水腫喘但病人已經口乾舌燥，倦怠無力，不一定要脫水脫成木乃伊，可考慮補充膠質溶液、增加灌食營養、限水倍濃配方(建議>30 kcal/kg/day，或至少>1500 kcal/day)、輸血漿(心肌梗塞不要輸FFP，小心冠狀動脈塞住！)、血色素Hb: 9~10 mg/dL(這好像和心肌需氧比較有關)。血管內滲透壓要夠，有效容積足夠，周邊灌流和生活品質才會好。
3. 心輸出：
Af RVR心跳每分鐘大於110，以及心肌梗塞後血壓穩定，可嘗試降心跳至小於100 bpm，中長期目標60~80 bpm，Beta-blocker效果優於Herbesser；若有氣喘COPD可使用selective beta-1 inhibitor如 Bisoprolol。Herbesser在許多病人1# Q8H反應不佳，通常要2# Q8H以上，Digoxin在CKD stage 5以上和洗腎患者切勿使用，CKD stage 3~4倒是打1支藥效就很好，要注意血鈣和血鉀濃度；若Af壓不下來，在體液狀態足夠、QTc沒有延長的情況下，就打Amiodarone吧。
若出現低心輸出徵象，派強心劑出馬，血壓夠用Dobutamine，低血壓心跳慢就用Dopamine，懶得算劑量就10 gtt/min起跳視狀況調整，Dopamine容易心跳快，Dobutamine超過15~20 gtt/min會稍微掉血壓；為增加拔管信心，可前幾天開始滴Dobutamine 3~5 ug/kg/min稍微增加一些心臟收縮力。
甲亢風暴是高心輸出心衰竭，歸類為「乾熱」，心跳快、四肢末梢溫熱、喘又躁動，到底要脫水還是灌水？在甲狀腺素抽血報告出來之前，若有病史、臨床高度懷疑(眼凸、脖子粗、削瘦乾熱等)，直接先用Propronolol 1~2# Q6H，加上其他甲亢藥物治療。
Cardiac resynchronizing therapy只有心臟科能裝，末期心衰竭還有個藥物能促進心房心室的收縮同步率(A-V synchronization)：Ivabradine (Coralan)。它作用在If channel，抑制節律電位傳導，又沒有Herbesser和Beta-blocker的心肌抑制副作用(negative inotropic effect)，健保給付在已使用其他心衰竭藥物卻控制不佳的患者，心跳仍>75 bpm, EF <35%，最大劑量是1# BID，是滿好用的新藥。
降低心跳速率的好處有「減少心肌耗氧與氧化壓力」、「降低長期腔室變形(remodeling)」、「增加房室同步率(synchronize)」、「增加舒張期血液充填而增進心輸出」......正可謂「世界越快，心，則慢」。
4. 後負荷：
大血管的彈性和阻力是支撐血壓的一部分，但阻力過大也會增加心臟的負擔，降血壓於是成為減低「後負荷」的手段。尤其是中度到重度的二尖瓣逆流(moderate to severe mitral regurgitation)，很容易有右上肺單側的肺水腫，或是拔管後到晚上又喘起來，需要脫乾一點。在前負荷、滲透壓、心輸出都處理好的前提下，可以把收縮壓控制在110以下，甚至90~100 mmHg。ACEI/ARB耳熟能詳，大家比較少用的是Hydralazine (Apresoline)，一種古老的血管擴張血壓藥、也是少數能用在妊娠高血壓的藥物，Hydralazine有三種劑型，10、25、50 mg，若moderate MR以上，PASP >40 mmHg，個人經驗至少要用到25mg TID以上。Hydralazine降壓速效titrate方便，當天晚上或隔天常有顯著的改善。
ACEI/ARB抑制Renin-Angiotensin System，減少身體水分鹽分滯留，嚴格來說應歸類在前負荷，降血壓藥物沒特殊禁忌的話，都可以拿來降壓減少後負荷，沒有瓣膜問題的患者，按照JNC7建議的CKD、糖尿病控制在<135/80 mmHg，70歲以上 <150 mmHg應該就可以了。
鎮靜藥物對插管、甲亢、焦慮、躁動、失眠患者比較有幫助。較少遇到的急性心衰竭包括嚴重主動脈狹窄(critical AS)和肥厚型心肌病變(HCMP)，若使用Vessel-dilator agent、Digoxin、Beta-blocker等藥物，可能會惡化病情，就交給心臟科專家處理；而心肌梗塞後的心室中膈破裂、二尖瓣腱索斷裂等併發症，運氣不好就會遇到！呼吸器調到極限血氧撐不住、心跳快又直冒西瓜汁泡沫痰、強心劑使用仍血壓一路掉......趕快掃個床邊心超確診、通知後線學長姊，找心臟外科開刀救命！
很抽象嗎？多練習處理幾次急性心衰竭，你的心臟就會很強大了！(感謝教導我的學長姊們和病人們......淚)
《箴言書4:23》 你要保守你心，勝過保守一切（或譯：你要切切保守你心），因為一生的果效是由心發出。
服用毛地黃(Digoxin 隆我心錠)用藥指導
資料來源:林裕鈞醫師
ICU快速上手秘訣
每一位內科住院醫師晉升第二年的夢魘--要去守加護病房啦！一堆監視器和參數、記不清的抽血和無數個檢驗、預估死亡率高得嚇人的案例、必須硬著頭皮上的內科侵入性處置……很感謝過去照顧教導我的學長姊們，簡單整理大家傳承下來的觀念和技巧，希望能幫助到跟我那時一樣徬徨無助的小羊。
重症病人要看什麼？
記憶口訣：8個「炫」(英文字尾都是 –tion)，CV IN NS CR (心臟科在神外當總醫師)
一、Circulation：
生命徵象、升壓劑種類與滴數、血液動力學監測 (CVP level, Swan Ganz, Edward, PICCO, USCOM, IVC diameter variability…)、體液狀態 (每班I/O、體重變化是否達標？心衰竭之冷熱乾濕), 葉克膜設定……
二、Ventilation：
目前呼吸器設定模式？患者能否配合？動脈血氧是否異常？(ex: 換氣不足二氧化碳滯留) 是否能開始脫離訓練？無法脫離之因素？是否逐一矯正？
Mode, PIP, Tidal volume, Minute ventilation, RR, PEEP, FiO2, RBSI (rapid shallow breathing index)……
三、Infection：
是否有診斷未明的感染？是否有正要發生的敗血症？目前抗生素劑量頻次？治療天數計劃？放置過久的管路？預測下一波可能發生的感染？從頭到腳的理學檢查 (會陰部、褥瘡、周邊點滴別漏掉)、各種影像檢查的判讀……
四、Nutrition：
灌食配方？熱量卡數？管灌滴數？腸蠕動快慢？排便型態次數？
五、Negotiation：
患者意識狀態？家庭結構與關鍵人士？特殊行政交班？與其他專科之合作？乾隆花瓶要小心？真假DNR？超期住院分析與後續計畫？
六、Sedation：
鎮靜與止痛藥物使用？躁動原因分析PAD (Pain, Anxiety, Delirium)
七、Complication：
預測與告知疾病之可能併發症、死亡率 (APACHE II score, lactate level, Killip score…… )、掌握各處置之可能副作用。
八、Rehabilitation：
長期臥床、長期使用呼吸器、重大手術後、拔除氣管內管後之穩定照顧、中風與心肌梗塞後之復健……
加護病房病歷怎麼寫？
病歷具有法律、評鑑、交班、備忘、溝通、訓練等功用，前兩種……備而不用，兵到用時方恨少，後四項與病人照顧、自我成長關係比較大。加護病房患者病況複雜，建議通盤掌握病史、家庭結構、目前處置檢查進度、以及上面提到的8個「炫」，要兼顧這麼多東西，用照顧一般病人的思維和病歷寫作，很容易「見林不見樹」，或「見樹不見林」，因此一個詳盡的「大抄」是必要的。
在交班單上要列出Active problems、Inactive problems，與當日處理情形，夜間需注意狀況。診斷應該是個「動態」，不會與急診、剛住進病房、剛下加護病房時的tentative diagnosis一樣，如果能把檢驗、處置、病況、鑑別診斷、特殊交班整理好輸入交班大抄，可以提升自己看診的全面性；每天更新診斷，就是最好的病程記錄，好的診斷讓人秒懂來龍去脈，「一句入魂」豈不心情舒暢？反之，套入預設格式、只複製貼上檢驗報告、生命徵象，這樣的病歷自己不想看也看不懂。別浪費生命打「廢文」，自己也得從中學到東西。
參考格式：
姓名/ 病歷號/ 年齡/ 性別/ 住院天數/ 行政交班
#1. Newly developed sepsis, favor aspiration with/without IAI, s/p Tazocin (6/27~)
#2. CGN, UPCR: 4, CKD stage 5, refused renal biopsy, with AKI downhill to uremic stage, hematuria, favoring amyloidosis related, DDx: urethral abrasion, UTI, s/p maintenence HD (6/14~)
# AUR with pyuria, hematuria, P. aeruginosa, s/p Foley irrigation, Ceftazidime (6/15~6/27)
# Suspect Mallory Weiss syndrome in 2016/4
# Gastric ulcer, H. pylori related, s/p successful eradication therapy
-------------------------------------------------------------------------------------------
Consciousness: E3VTM1
Ventilator: PRVC mode, FiO2: 30%, TV: 420 ml, PEEP: 6 cmH2O, rate: 28 /min
Pump: Levophed (10 gtt/min), Fentanyl (10 gtt/min)
Nutrition: DM 1800 Kcal/day, 限水1000 ml/day
I/O: 1610/2405 (-795 ml), UOP: 2405ml, BW: 65 (+5 kg)
PE: Rt rhonchi breathing sound, norvoactive bowel sounds
Lab: LACTATE: 2.96 mmol/L, WBC: 15.4x1000 /Cumm, HGB: 9.8 g/dL
Image: CxR: Diffuse ground glass opacity over bilateral lungs, no interval change
Assessment & Plan: Transfer to local RCW tomorrow, DNR (+)
「邁向更高的地方並非疲憊的事情，而是充滿希望的事情……如果是別人叫你去，你就會疲憊；如果是你自己想去，那就是希望。」
花些時間是值得的，因為「量變會帶動質變」。一開始看不懂的，按照8「炫」原則，把加護病房監視系統 (ICIP)的參數多抄幾遍，觀察主治醫師的查房時關注的順序和重點，慢慢就能建立自己的思維、臨床判斷的感覺。最後，交班時建議到病床邊掌握整體狀況，行有餘力把影像、檢驗資料、ICIP看過，畢竟口說無憑，有圖才有真相；即使主治醫師掌舵，住院醫師也應將自己當作主治來思考。在詭譎多變的臨床大海，小心方能駛得萬年船。逐漸習慣加護病房的步調後，團隊中每個人都能成為學習的對象：呼吸治療師、營養師、藥師、護理師、專科護理師……祝福學弟妹們都能迅速上手，快樂出門，平安下班，在辛苦的臨床工作中找到樂趣，把存活下來的心得傳承下去！
圖解急性心衰竭治療
本篇供內科住院醫師和專科護理師們參考。身為大內科的一份子，應該遇過急性心衰竭喘不停，脫離呼吸器遙遙無期？脫水脫到虛脫腎衰竭，利尿灌水進退兩難？簡單整理一張圖希望能幫助大家順利解套。心衰竭患者的心臟像一台老爺車，平常還開得動，行駛得差強人意(compensation)，可是一遇到突發狀況就拋錨了(decompensation)，第一線照顧者的目標就是要讓老爺車可以再次動起來。
總訣：評估冷熱乾濕、矯正誘發因素、負荷滲透輸出。
一、冷熱乾濕
水分的平衡是動態的，而即使全身水腫，也可能血管內容積(effective volume)不足，或是心臟不夠力，周邊組織灌流不足。「冷」表示灌流不足，「熱」則相反；乾濕表示體液狀態，可以觀察的部份：
1. 低心輸出徵象(low cardiac output sign)：四肢冰冷、腸胃不適、肝腎衰竭、低血壓、意識不清。
馬達沒力快沒命，自動優先保護重要器官！如同遠古的老祖宗被野獸追趕，沒空吃東西上廁所，真的進展到肝腎衰竭、意識不清，那病人大概是插管接呼吸器狀態。心輸出不足，想辦法強心，或是減少它的負荷。
2. 水分鬱積徵象(congestion sign)：夜間喘、端坐呼吸、肺水腫、下肢水腫、頸靜脈鼓脹。
夜間喘(Paroxysmal nocturnal dyspnea)通常是躺下後1~2小時左右身體水分回流，肺毛細管楔壓(PCWP)上升所造成，會喘會咳嗽，常被誤以為是長期感冒。初期肺部水分鬱積(pulmonary congestion)常以下肺細微哮鳴(fine wheeze)或捻髮音(basilar rales)表現，被稱為心音性氣喘。水分鬱積，想辦法脫水。
體液狀態的評估有點自由心證，之後另開一篇討論。每位主治醫師對體液狀態的認定和喜好不盡相同，一位說脫水，一位說要補水，第一線照顧者常常暈頭轉向......別妄自菲薄，接觸病人時間最長的你/妳，有主治醫師無法做到的觀察和用藥經驗！很多事情嘗試了才知道，脫水脫過頭再補回去就好了，當然不鼓勵劇烈的體液變化，還是要全面地評估後再行動。
二、誘發因素
記憶口訣： My HEART FAILS （我心衰竭）
My: myocardial infarction (心肌梗塞)
H: Hypertension (高血壓危象)
E: Electrolyte imbalance (電解質失衡)
A: Arrhythmia (心律不整)
R: Renal disease (腎衰竭)
T: Thyrotoxicosis (甲狀腺風暴)
F: Fluid overload (飲水過多)
A: Anemia (貧血)
I: Infection (感染)
L: Loss of medication, labor (自行停藥、懷孕生產)
S: Stress, shunt (壓力、動靜脈廔管術後、任何影響)
初步穩定生命徵象後，務必找出本次造成「拋錨」的誘發因素並矯正、衛教。
****小編認為:要再加上泌尿系統評估。尿量的大小、是否阻塞...。***
三、治療考量(負荷滲透輸出)
1. 前負荷：
利尿劑回來之前，可以先用低劑量morphine緩解呼吸喘，也有些微venous dilatation效果；NTG沒空算劑量就3 gtt/min起跳，沒改善一次往上調3 gtt/min；真的喘到呼吸衰竭，血氧掉到90%以下，趕快插管接呼吸器，用藥物硬撐太久小心變成要CPCR！腎衰竭病人對利尿劑反應差安排洗腎脫水。
小編經驗****若仍排得出尿液，不插管，轉普通病房仍需持續使用利尿劑、抗生素*****若轉普通病房再洗腎會引起低血壓呼吸喘...等，器官會受不了，若真要洗腎，只能慢慢洗，最好是24小時。
2. 滲透壓：
一味地脫水，有時仍水腫喘但病人已經口乾舌燥，倦怠無力，不一定要脫水脫成木乃伊，可考慮補充膠質溶液、增加灌食營養、限水倍濃配方(建議>30 kcal/kg/day，或至少>1500 kcal/day)、輸血漿(心肌梗塞不要輸FFP，小心冠狀動脈塞住！)、血色素Hb: 9~10 mg/dL(這好像和心肌需氧比較有關)。血管內滲透壓要夠，有效容積足夠，周邊灌流和生活品質才會好。
3. 心輸出：
Af RVR心跳每分鐘大於110，以及心肌梗塞後血壓穩定，可嘗試降心跳至小於100 bpm，中長期目標60~80 bpm，Beta-blocker效果優於Herbesser；若有氣喘COPD可使用selective beta-1 inhibitor如 Bisoprolol。Herbesser在許多病人1# Q8H反應不佳，通常要2# Q8H以上，Digoxin在CKD stage 5以上和洗腎患者切勿使用，CKD stage 3~4倒是打1支藥效就很好，要注意血鈣和血鉀濃度；若Af壓不下來，在體液狀態足夠、QTc沒有延長的情況下，就打Amiodarone吧。
若出現低心輸出徵象，派強心劑出馬，血壓夠用Dobutamine，低血壓心跳慢就用Dopamine，懶得算劑量就10 gtt/min起跳視狀況調整，Dopamine容易心跳快，Dobutamine超過15~20 gtt/min會稍微掉血壓；為增加拔管信心，可前幾天開始滴Dobutamine 3~5 ug/kg/min稍微增加一些心臟收縮力。
甲亢風暴是高心輸出心衰竭，歸類為「乾熱」，心跳快、四肢末梢溫熱、喘又躁動，到底要脫水還是灌水？在甲狀腺素抽血報告出來之前，若有病史、臨床高度懷疑(眼凸、脖子粗、削瘦乾熱等)，直接先用Propronolol 1~2# Q6H，加上其他甲亢藥物治療。
Cardiac resynchronizing therapy只有心臟科能裝，末期心衰竭還有個藥物能促進心房心室的收縮同步率(A-V synchronization)：Ivabradine (Coralan)。它作用在If channel，抑制節律電位傳導，又沒有Herbesser和Beta-blocker的心肌抑制副作用(negative inotropic effect)，健保給付在已使用其他心衰竭藥物卻控制不佳的患者，心跳仍>75 bpm, EF <35%，最大劑量是1# BID，是滿好用的新藥。
降低心跳速率的好處有「減少心肌耗氧與氧化壓力」、「降低長期腔室變形(remodeling)」、「增加房室同步率(synchronize)」、「增加舒張期血液充填而增進心輸出」......正可謂「世界越快，心，則慢」。
4. 後負荷：
大血管的彈性和阻力是支撐血壓的一部分，但阻力過大也會增加心臟的負擔，降血壓於是成為減低「後負荷」的手段。尤其是中度到重度的二尖瓣逆流(moderate to severe mitral regurgitation)，很容易有右上肺單側的肺水腫，或是拔管後到晚上又喘起來，需要脫乾一點。在前負荷、滲透壓、心輸出都處理好的前提下，可以把收縮壓控制在110以下，甚至90~100 mmHg。ACEI/ARB耳熟能詳，大家比較少用的是Hydralazine (Apresoline)，一種古老的血管擴張血壓藥、也是少數能用在妊娠高血壓的藥物，Hydralazine有三種劑型，10、25、50 mg，若moderate MR以上，PASP >40 mmHg，個人經驗至少要用到25mg TID以上。Hydralazine降壓速效titrate方便，當天晚上或隔天常有顯著的改善。
ACEI/ARB抑制Renin-Angiotensin System，減少身體水分鹽分滯留，嚴格來說應歸類在前負荷，降血壓藥物沒特殊禁忌的話，都可以拿來降壓減少後負荷，沒有瓣膜問題的患者，按照JNC7建議的CKD、糖尿病控制在<135/80 mmHg，70歲以上 <150 mmHg應該就可以了。
鎮靜藥物對插管、甲亢、焦慮、躁動、失眠患者比較有幫助。較少遇到的急性心衰竭包括嚴重主動脈狹窄(critical AS)和肥厚型心肌病變(HCMP)，若使用Vessel-dilator agent、Digoxin、Beta-blocker等藥物，可能會惡化病情，就交給心臟科專家處理；而心肌梗塞後的心室中膈破裂、二尖瓣腱索斷裂等併發症，運氣不好就會遇到！呼吸器調到極限血氧撐不住、心跳快又直冒西瓜汁泡沫痰、強心劑使用仍血壓一路掉......趕快掃個床邊心超確診、通知後線學長姊，找心臟外科開刀救命！
很抽象嗎？多練習處理幾次急性心衰竭，你的心臟就會很強大了！(感謝教導我的學長姊們和病人們......淚)
《箴言書4:23》 你要保守你心，勝過保守一切（或譯：你要切切保守你心），因為一生的果效是由心發出。
服用毛地黃(Digoxin 隆我心錠)用藥指導
資料來源:林裕鈞醫師
ICU快速上手秘訣
每一位內科住院醫師晉升第二年的夢魘--要去守加護病房啦！一堆監視器和參數、記不清的抽血和無數個檢驗、預估死亡率高得嚇人的案例、必須硬著頭皮上的內科侵入性處置……很感謝過去照顧教導我的學長姊們，簡單整理大家傳承下來的觀念和技巧，希望能幫助到跟我那時一樣徬徨無助的小羊。
重症病人要看什麼？
記憶口訣：8個「炫」(英文字尾都是 –tion)，CV IN NS CR (心臟科在神外當總醫師)
一、Circulation：
生命徵象、升壓劑種類與滴數、血液動力學監測 (CVP level, Swan Ganz, Edward, PICCO, USCOM, IVC diameter variability…)、體液狀態 (每班I/O、體重變化是否達標？心衰竭之冷熱乾濕), 葉克膜設定……
二、Ventilation：
目前呼吸器設定模式？患者能否配合？動脈血氧是否異常？(ex: 換氣不足二氧化碳滯留) 是否能開始脫離訓練？無法脫離之因素？是否逐一矯正？
Mode, PIP, Tidal volume, Minute ventilation, RR, PEEP, FiO2, RBSI (rapid shallow breathing index)……
三、Infection：
是否有診斷未明的感染？是否有正要發生的敗血症？目前抗生素劑量頻次？治療天數計劃？放置過久的管路？預測下一波可能發生的感染？從頭到腳的理學檢查 (會陰部、褥瘡、周邊點滴別漏掉)、各種影像檢查的判讀……
四、Nutrition：
灌食配方？熱量卡數？管灌滴數？腸蠕動快慢？排便型態次數？
五、Negotiation：
患者意識狀態？家庭結構與關鍵人士？特殊行政交班？與其他專科之合作？乾隆花瓶要小心？真假DNR？超期住院分析與後續計畫？
六、Sedation：
鎮靜與止痛藥物使用？躁動原因分析PAD (Pain, Anxiety, Delirium)
七、Complication：
預測與告知疾病之可能併發症、死亡率 (APACHE II score, lactate level, Killip score…… )、掌握各處置之可能副作用。
八、Rehabilitation：
長期臥床、長期使用呼吸器、重大手術後、拔除氣管內管後之穩定照顧、中風與心肌梗塞後之復健……
加護病房病歷怎麼寫？
病歷具有法律、評鑑、交班、備忘、溝通、訓練等功用，前兩種……備而不用，兵到用時方恨少，後四項與病人照顧、自我成長關係比較大。加護病房患者病況複雜，建議通盤掌握病史、家庭結構、目前處置檢查進度、以及上面提到的8個「炫」，要兼顧這麼多東西，用照顧一般病人的思維和病歷寫作，很容易「見林不見樹」，或「見樹不見林」，因此一個詳盡的「大抄」是必要的。
在交班單上要列出Active problems、Inactive problems，與當日處理情形，夜間需注意狀況。診斷應該是個「動態」，不會與急診、剛住進病房、剛下加護病房時的tentative diagnosis一樣，如果能把檢驗、處置、病況、鑑別診斷、特殊交班整理好輸入交班大抄，可以提升自己看診的全面性；每天更新診斷，就是最好的病程記錄，好的診斷讓人秒懂來龍去脈，「一句入魂」豈不心情舒暢？反之，套入預設格式、只複製貼上檢驗報告、生命徵象，這樣的病歷自己不想看也看不懂。別浪費生命打「廢文」，自己也得從中學到東西。
參考格式：
姓名/ 病歷號/ 年齡/ 性別/ 住院天數/ 行政交班
#1. Newly developed sepsis, favor aspiration with/without IAI, s/p Tazocin (6/27~)
#2. CGN, UPCR: 4, CKD stage 5, refused renal biopsy, with AKI downhill to uremic stage, hematuria, favoring amyloidosis related, DDx: urethral abrasion, UTI, s/p maintenence HD (6/14~)
# AUR with pyuria, hematuria, P. aeruginosa, s/p Foley irrigation, Ceftazidime (6/15~6/27)
# Suspect Mallory Weiss syndrome in 2016/4
# Gastric ulcer, H. pylori related, s/p successful eradication therapy
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Consciousness: E3VTM1
Ventilator: PRVC mode, FiO2: 30%, TV: 420 ml, PEEP: 6 cmH2O, rate: 28 /min
Pump: Levophed (10 gtt/min), Fentanyl (10 gtt/min)
Nutrition: DM 1800 Kcal/day, 限水1000 ml/day
I/O: 1610/2405 (-795 ml), UOP: 2405ml, BW: 65 (+5 kg)
PE: Rt rhonchi breathing sound, norvoactive bowel sounds
Lab: LACTATE: 2.96 mmol/L, WBC: 15.4x1000 /Cumm, HGB: 9.8 g/dL
Image: CxR: Diffuse ground glass opacity over bilateral lungs, no interval change
Assessment & Plan: Transfer to local RCW tomorrow, DNR (+)
「邁向更高的地方並非疲憊的事情，而是充滿希望的事情……如果是別人叫你去，你就會疲憊；如果是你自己想去，那就是希望。」
花些時間是值得的，因為「量變會帶動質變」。一開始看不懂的，按照8「炫」原則，把加護病房監視系統 (ICIP)的參數多抄幾遍，觀察主治醫師的查房時關注的順序和重點，慢慢就能建立自己的思維、臨床判斷的感覺。最後，交班時建議到病床邊掌握整體狀況，行有餘力把影像、檢驗資料、ICIP看過，畢竟口說無憑，有圖才有真相；即使主治醫師掌舵，住院醫師也應將自己當作主治來思考。在詭譎多變的臨床大海，小心方能駛得萬年船。逐漸習慣加護病房的步調後，團隊中每個人都能成為學習的對象：呼吸治療師、營養師、藥師、護理師、專科護理師……祝福學弟妹們都能迅速上手，快樂出門，平安下班，在辛苦的臨床工作中找到樂趣，把存活下來的心得傳承下去！
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